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甲状腺结节的诊断和处理

  1. 甲状腺结节的临床鉴别诊断

    病史:心悸、多汗、易怒—毒性甲状腺肿;上呼吸道感染、局部疼痛—甲状腺炎;

    年龄:甲状腺肿瘤好发于20—40岁,青少年病人恶性肿瘤比例高于常年。而儿童期出现的甲状腺结节50%为恶性。20岁以下,60岁以上也是甲状腺癌的高发人群。

    性别:女性甲状腺结节发病率高于男性。但甲状腺癌发病率则是男性高于女性2—3倍。

    肿块生长情况:短期内生长迅速考虑为恶性。甲状腺内出血也可短期内增大,但常伴有局部疼痛或激烈咳嗽、重体力劳动。

放射线接触史:由头颈部、上纵隔放疗史,尤其是儿童,其甲状腺癌发病率明显增高。

    家族史:甲亢和甲状腺癌尤其是髓样癌有一定遗传倾向。

    伴发症状:结节伴有声音嘶哑、呼吸困难、吞咽障碍或甲状腺冷结节伴发甲亢者恶性的可能性很大。伴腹泻、心悸、面色潮红、血钙降低等表现,特别是有甲状腺癌或其他类癌综合症家族史者,应警惕髓样癌。

    体检:恶性结节一般为单一结节,触诊质地硬且不均匀,形态不规则,边界不清,固定,吞咽时上下活动度差,无触痛,局部淋巴结肿大、质硬、固定或伴有周围组织结构浸润。慢性甲状腺炎、伴有钙化或囊内出血的甲状腺结节或甲状腺良性肿瘤有时也可能表现为单发质硬肿块,有时与甲状腺癌无法鉴别。

  1. 辅助检查

放射线核素

    应用发射线核素131I或99mTc扫描甲状腺。冷结构约10-15%为恶性,也可见于甲状腺囊肿、腺瘤、结甲或甲状腺炎。热结节可以是高功能腺瘤或结甲,但有2%可能为恶性。冷结节放射核素血管显影显示无血供或血供差,提示为囊性或腺瘤。若血供丰富,尤其是细胞丰富的实质性结节放射性强度高于颈动脉时,多提示恶性。

超声检查:敏感性达到97%。对直径为2mm的结节可清楚分辨,故做为早期诊断手段。单纯性囊肿或肿瘤囊性变90%以上为良性,其囊肿部分大于实质部分。恶性肿瘤则相反,囊性部分占比率小,囊壁不光滑,约60%可伴有粗糙不规则或沙粒样钙化。彩色多普勒主要用于检查甲状腺病变血流变化。急性甲状腺炎、甲亢、功能自主性结节或增生性活跃的良性结节所需要的血供增多,可出现高速血流或血流信号增强,但对良性恶性结节的鉴别缺乏特异性。

FNA:

    FNA被认为是诊断甲状腺结节最准确可靠的方法。其不但确定结节性质,还可对恶性肿瘤进一步分类,从而确定诊疗方案。但其对鉴别滤泡性肿瘤有困难,此时测定血TSH或穿刺标本测定肿瘤标记物对鉴别有帮助。

  1. 处理原则

    多发结节:多位良性,可先试行3-6个月甲状腺片治疗。如结节证实或怀疑为恶性或伴发甲亢或核素扫描为热结节或出现压迫症状或甲状腺片治疗无效,结节增大,影响美观或生活,同时甲状腺自身抗体阴性者,需手术。手术尽量切除结节,但需要保留足量的甲状腺组织。术后服甲状腺片至少半年,维持T3,T4上限,TSH正常下限。

单发结节:如诊断为良性,可服甲状腺素片3-6个月,若缩小可继续服用,如不变或增大应手术。

                                             普外科   孙立峰

日期:2014-5-19 阅读:3223次
 
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